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61825-94-3 / 奥沙利铂在胃肠道肿瘤的使用及注意事项

奥沙利铂,这是一种在消化道肿瘤中非常重要的药物,不光胃癌和肠癌,肝胆胰腺肿瘤都会用到,也分为进口和国产,进口的药物叫乐沙定,国产的药物叫艾恒(江苏恒瑞)和齐敖(齐鲁制药),属于实力雄厚的国内药厂。

铂类分成第一代铂类:顺铂,第二代铂类:卡铂和奈达铂,第三代铂类:奥沙利铂,并不是说第三代就显著优于第一代,而是在不同类型的肿瘤有不同的优势,也有不同的副反应,不能随意混用。

奥沙利铂通常不单独使用,一般联合5-Fu类药物,比如联合5-FU组成Folfox方案,联合替吉奥组成SOX方案,联合卡培他滨组成XELOX方案,也有三药联合方案,在此不详细描述。奥沙利铂在每三周重复的化疗方案中,输注一次,每次130mg/m2,在每2周重复的化疗方案中,也是输注一次,每次85mg/m2。

以下还是以问答形式来介绍奥沙利铂使用的相关知识及注意事项。

Q1奥沙利铂怎么用药?

不需要避光,只能静脉输注。不能和盐水配伍,只能用5%的250ml或500ml葡萄糖配制后缓慢静脉点滴,要求大于2小时。注明:有的单位要求输注4小时以上,其实不是很需要,有的单位把总量分成2天输注,错误。

Q2奥沙利铂输注时的注意事项有哪些?

(1)不能接触冷水尤其不能喝冷水。因为奥沙利铂会引起急性的神经毒性,表现为一过性的手足末端麻木异常,接触冷的物品或喝冷水可能导致症状加重甚至引起喉痉挛。但注意的是,如果出现喉痉挛,下一次奥沙利铂的输注时间可以延长至6小时,但这种情况比例很低。

(2)奥沙利铂是中等致吐药物。至少给予双联或三联的止吐治疗,包括5-10mg的地塞米松、欧贝或止若,意美或再普乐,可以显著减轻恶心及呕吐。

Q3奥沙利铂最主要的剂量限制性毒性是什么?

很多人都看过或百度过一些奥沙利铂的相关知识,知道奥沙利铂长时间使用会出现手足麻木并逐渐加重,很担心奥沙利铂的药物是否会过量,但不知道到底用到哪个剂量合适。所以着重解释一下,首先,奥沙利铂的神经毒性分为两种:

第1种:急性的、短暂性的神经毒性。一般是输注完奥沙利铂后迅速出现的手臂麻木甚至运动障碍,并且在数个小时或数天后好转,遇冷加重。几乎所有的患者都会出现,但一般没什么问题,也不用治疗。

第2种:是一种慢性的,累积性的感觉神经毒性。这是奥沙利铂的剂量限制性毒性,表现为手足的麻木感甚至感觉丧失、疼痛、运动障碍。只要奥沙利铂不断的加量,这些神经毒性就会出现并逐渐增加。在奥沙利铂的累积剂量超过850mg/m2后,有15%的患者会出现此类毒性,并且有一部分患者可能比较严重,甚至影响日常生活。幸运的是,绝大多数患者在停止奥沙利铂治疗后6个月-1年的时间就会明显好转甚至完全恢复。问题是,少部分严重患者有一定可能出现永久性感觉丧失,在累积剂量超过1100mg/m2之后风险会更高。我们计算一下,8周期奥沙利铂,每周期130mg/m2,累积就是1040mg/m2,距离1100mg/m2已经非常接近,所以要注意这种慢性神经毒性。我们现在很确定的是,8周期的xelox化疗的神经毒性远远高于4周期。

对于这种慢性感觉性神经毒性,还有3个问题,:

(1)如何预防?曾经研究了非常多种保护的药物,都无法预防。

(2)如何治疗?大多数药物效果较差,在严重的麻木甚至合并疼痛时,度洛西汀等药物具有一定的疗效,但需要在医师指导下进行。

(3)是不是奥沙利铂不能超过1100mg/m2?并不是,有的晚期患者需要使用的时间更长,并且对于奥沙利铂的耐受性很好,用到很高剂量都没有麻木等不适,当然可以继续使用,但是有的用到500mg/m2麻木就已经非常严重。所以需要区分不同患者和不同情况。

Q4奥沙利铂的整体毒副作用和安全性如何?

容易出现的是恶心呕吐、腹泻、过敏、骨髓抑制(包括中性粒细胞和血小板下降、贫血)、神经毒性等。

绝大部分患者都相当安全,只有极少见的患者出现严重毒副作用。个人的行医历史遇见过3例奥沙利铂引起的过敏性休克和1例急性肾功能衰竭。另外,我很久之前的文章描述过少见的奥沙利铂引起门脉高压、肝硬化及脾大,出现严重血小板下降和消化道出血的病例。

Q5多严重的不良反应需要下调奥沙利铂用量?

这是CTCAE 5.0中文版,用以判断药物相关的毒副反应的严重程度,包括各种指标和各种症状,血常规、肝肾功、心电图、腹泻、腹痛、发热、乏力、恶心、呕吐,任何你想到的指标和症状都可以找到,同时描述了严重程度的分级。有了CTCAE,医生就可以轻松掌握患者化疗毒副反应的严重程度,并将其分为1、2、3、4、5级,数字越大越严重。出现1级通常不用紧张,小事情,2级就需要注意,3-4级代表着相当严重,5级意味着死亡。

通常来说,1级和2级副反应不需要调整,但3级以上副反应可以考虑下调剂量,尤其是血小板的下降,通常要首选下调奥沙利铂。

再简单总结一下肠癌使用奥沙利铂的要点:

1、奥沙利铂在肠癌绝不能被洛铂、奈达铂、顺铂替代。

2、奥沙利铂要非常注意恶心呕吐的副反应,因为这是中度致吐药物,也是导致患者最难受的原因。有不少敏感的患者可能会出现严重呕吐,尤其是年轻的、女性、既往有孕吐史的患者最容易出现。所以有的肠癌患者术后进行了一个周期XELOX化疗,出现严重的恶心呕吐,口服药也就坚持了1-3天被迫停止,躺床上好几周后才好转。之后就坚决拒绝化疗,非常可惜。这种情况其实可以尽量避免,重视恶心呕吐的预防,采用标准的止吐三联和四联药物可以显著减少这些症状的出现。

3、使用奥沙利铂后出现的血小板下降主要和奥沙利铂相关,需要首选下调奥沙利铂用量。

4、有的患者耐受不了XELOX的化疗副反应,1周期化疗后就完全终止。他们有个错误的理念,觉得只要坚持不了足量化疗,那么化疗就没用了。这是不对的理念,因毒副反应的减量并不会明显下降疗效。建议给医生一个机会,可以将奥沙利铂大幅度减量来减少副反应,再不行就单药口服化疗,不能直接放弃。

5、大多数肿瘤患者,年龄越大和体力状态越差、合并症越多,单药化疗就比双药化疗越适合于患者,很简单,双药的获益被毒副作用所抵消。需要负责的医生仔细的评判后决定。比如第1种,很可能做双药化疗没有任何问题。总之,一切的治疗方案都要依据患者的肿瘤情况和身体状态来评估,状态差的患者进行强烈化疗经常风险很高,需要很谨慎。

6、有部分患者确实因为年龄和体力状态、合并症原因,并不适合化疗,不必强求。化疗只是减少一定的术后复发转移概率,并非需要强制使用。

最后,记住一点,术后的化疗建议合适的方案和合适的疗程,不是越多越好,化疗的疗程越长,出现不良反应甚至有些特殊并发症的概率越高。